O plano negou, mas a lei pode obrigar
a autorizar

Negativa de cobertura, demora injustificada na autorização de tratamento ou recusa de medicamento prescrito por médico não são a palavra final. O plano de saúde tem obrigações legais claras, e o descumprimento delas pode ser revertido pela via judicial, muitas vezes com urgência.

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A negativa do plano de saúde não é o fim do caminho. É o início de um processo que, na maioria dos casos, o beneficiário tem como reverter.

Operadoras de saúde são reguladas pela ANS e pelo CDC.

Suas obrigações vão além do que consta na apólice, e os tribunais brasileiros têm reconhecido isso de forma consistente.

o que o plano não pode negar

DOENÇAS RARAS E CRÔNICAS

Negativas de cobertura de medicamentos prescritos por especialistas para doenças raras, autoimunes ou crônicas, com base em argumentos de custo ou ausência no rol de referência da operadora.

TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS

Imunoterapia, quimioterapia oral, radioterapia, cirurgias de alta complexidade e medicamentos oncológicos negados por “não constarem no rol da ANS” ou serem classificados como off-label pelo plano.

SAÚDE MENTAL

Limitação de sessões de psicoterapia, recusa de internação psiquiátrica ou em clínica de reabilitação, e negativa de cobertura de tratamento para transtornos do espectro autista (TEA) e TDAH.

PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS

Recusa de autorização para cirurgias eletivas indicadas clinicamente, internações, procedimentos minimamente invasivos, órteses e próteses, com base em cláusulas contratuais abusivas ou argumentos de carência.

COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO

ANÁLISE DO CASO

Avaliação da negativa, do contrato, da prescrição médica e das normas da ANS para identificar a melhor estratégia: extrajudicial, tutela de urgência ou ação ordinária.

Reunião de documentos

Prescrição médica, laudo, negativa formal do plano, contrato e histórico de cobertura. Orientamos exatamente o que precisa ser obtido e como.

Ação judicial

Petição com pedido de tutela de urgência, quando cabível. Em casos de risco à saúde, a decisão judicial pode vir em horas ou dias, antes mesmo da audiência.

Cumprimento e indenização

Execução da decisão para garantir o tratamento. Possibilidade de indenização por danos morais decorrentes da negativa indevida e do sofrimento causado.

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POR QUE O ESCRITÓRIO?

Atuar em direito da saúde exige mais do que conhecimento jurídico: exige compreensão do sistema de saúde suplementar, das normas da ANS e da dinâmica dos grandes planos. 

Nossa atuação é construída sobre esse duplo domínio, técnico e estratégico, com foco exclusivo na defesa de pacientes e famílias diante de operadoras que negam cobertura, atrasam autorizações ou impõem reajustes indevidos.

DIFERENCIAIS

• Análise individualizada de cada caso.
• Foco em pessoas, não em volume.
• Orientação clara sobre riscos e possibilidades reais.
• Comunicação direta com o advogado responsável pelo caso
• Atendimento presencial em São Paulo e por videoconferência em todo o Brasil.

PERGUNTAS FREQUENTES

Negativas de cobertura

O plano negou um tratamento prescrito pelo meu médico. O que fazer?

O primeiro passo é obter a negativa formal por escrito da operadora, com o fundamento específico da recusa. Junto à prescrição médica e ao laudo clínico, esse documento é a base da ação judicial. Em casos urgentes, é possível pedir uma tutela de urgência ao juiz, que pode obrigar o plano a autorizar o tratamento antes mesmo de a ação ser julgada em definitivo. O CPC/2015 (art. 300) permite essa decisão sem ouvir a operadora previamente, quando há risco à saúde devidamente comprovado, mas o prazo para a decisão varia conforme o juízo e as circunstâncias do caso. A análise jurídica prévia define qual é a estratégia mais adequada: notificação extrajudicial, reclamação à ANS ou ação judicial com pedido de urgência.

O plano pode negar um medicamento por não estar no rol da ANS?

O cenário jurídico nesse ponto é específico e exige atenção. O STJ (EREsp 1.886.929/SP, 2022) fixou a tese de que o Rol da ANS tem caráter taxativo, ou seja, é a referência obrigatória de cobertura mínima. Contudo, a Lei 14.454/2022 estabeleceu hipóteses em que a cobertura pode ir além do rol: quando há recomendação da CONITEC ou consenso entre as sociedades médicas especializadas, ausência de substituto terapêutico equivalente listado no rol, e comprovação da eficácia pelo médico responsável. Nesses casos, mesmo um procedimento ou medicamento fora do rol pode ser exigido judicialmente. Trata-se de hipótese condicionada, não de uma abertura geral, e a viabilidade depende da análise do caso concreto.

O plano pode negar cobertura por argumento de carência?

A carência tem limites legais rígidos. A Lei nº 9.656/98 proíbe carência em casos de urgência e emergência, nesses casos, o plano é obrigado a cobrir o atendimento após 24 horas de contrato. Para internações programadas e cirurgias eletivas, os prazos máximos de carência são fixados pela ANS e não podem ser ampliados pelas operadoras. Cláusulas contratuais que estabelecem carências superiores aos limites legais são nulas de pleno direito. Se você foi internado em situação de urgência e o plano invocou carência para negar o atendimento, essa negativa provavelmente é ilegal.

Plano de saúde pode limitar sessões de psicoterapia ou fonoaudiologia?

Não. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e decisões reiteradas dos tribunais estabelecem que o plano não pode limitar o número de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia quando há prescrição médica ou psicológica fundamentada. Essa vedação se aplica também aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, e ao Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Cláusulas contratuais que limitem sessões a um número anual fixo têm sido sistematicamente declaradas abusivas pelos tribunais brasileiros. . A avaliação da necessidade de continuidade do tratamento cabe ao profissional de saúde responsável, não à operadora.

O primeiro passo é obter a negativa formal por escrito da operadora, com o fundamento específico da recusa. Junto à prescrição médica e ao laudo clínico, esse documento é a base da ação judicial. Em casos urgentes, é possível pedir uma tutela de urgência ao juiz, que pode obrigar o plano a autorizar o tratamento antes mesmo de a ação ser julgada em definitivo. O CPC/2015 (art. 300) permite essa decisão sem ouvir a operadora previamente, quando há risco à saúde devidamente comprovado, mas o prazo para a decisão varia conforme o juízo e as circunstâncias do caso. A análise jurídica prévia define qual é a estratégia mais adequada: notificação extrajudicial, reclamação à ANS ou ação judicial com pedido de urgência.

O cenário jurídico nesse ponto é específico e exige atenção. O STJ (EREsp 1.886.929/SP, 2022) fixou a tese de que o Rol da ANS tem caráter taxativo, ou seja, é a referência obrigatória de cobertura mínima. Contudo, a Lei 14.454/2022 estabeleceu hipóteses em que a cobertura pode ir além do rol: quando há recomendação da CONITEC ou consenso entre as sociedades médicas especializadas, ausência de substituto terapêutico equivalente listado no rol, e comprovação da eficácia pelo médico responsável. Nesses casos, mesmo um procedimento ou medicamento fora do rol pode ser exigido judicialmente. Trata-se de hipótese condicionada, não de uma abertura geral, e a viabilidade depende da análise do caso concreto.

A carência tem limites legais rígidos. A Lei nº 9.656/98 proíbe carência em casos de urgência e emergência, nesses casos, o plano é obrigado a cobrir o atendimento após 24 horas de contrato. Para internações programadas e cirurgias eletivas, os prazos máximos de carência são fixados pela ANS e não podem ser ampliados pelas operadoras. Cláusulas contratuais que estabelecem carências superiores aos limites legais são nulas de pleno direito. Se você foi internado em situação de urgência e o plano invocou carência para negar o atendimento, essa negativa provavelmente é ilegal.

Não. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e decisões reiteradas dos tribunais estabelecem que o plano não pode limitar o número de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia quando há prescrição médica ou psicológica fundamentada. Essa vedação se aplica também aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, e ao Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Cláusulas contratuais que limitem sessões a um número anual fixo têm sido sistematicamente declaradas abusivas pelos tribunais brasileiros. . A avaliação da necessidade de continuidade do tratamento cabe ao profissional de saúde responsável, não à operadora.

Medicamentos e tratamentos de alto custo

O plano é obrigado a cobrir imunoterapia ou outros tratamentos oncológicos modernos?

Quando o tratamento oncológico está no Rol da ANS ou se enquadra nas hipóteses da Lei 14.454/2022, recomendação da CONITEC ou consenso das sociedades médicas especializadas, sem substituto equivalente no rol, a cobertura pode ser exigida judicialmente. O STJ tem reconhecido a cobertura de tratamentos oncológicos de alto custo, como imunoterapia, terapias-alvo e quimioterapia oral, com base no fundamento de que a exclusão de tratamento eficaz, prescrito por especialista e com respaldo científico, compromete a finalidade do próprio contrato de saúde. Cada caso exige análise específica do diagnóstico, do protocolo utilizado e da justificativa da negativa.

O plano pode negar home care prescrito pelo médico?

O home care (internação domiciliar) tem cobertura obrigatória quando indicado como substitutivo à internação hospitalar, ou seja, quando o médico atesta que o paciente pode ser tratado em casa no lugar de permanecer internado, com eficácia equivalente e menor risco de infecções hospitalares. Nesse caso, a negativa é considerada abusiva pela jurisprudência majoritária, e o STJ possui precedentes consolidados nesse sentido (REsp 1.537.301 e outros). A cobertura abrange equipe de enfermagem, fisioterapia, equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento domiciliar. Quando o home care é apenas complementar à internação, e não substitutivo, a análise jurídica é distinta.

O plano pode negar medicamento prescrito como off-label?

Medicamentos off-label são aqueles utilizados fora das indicações originais registradas na bula. A jurisprudência do STJ admite a cobertura nesses casos quando estão presentes três condições: prescrição médica fundamentada, evidência científica ou consenso entre especialistas reconhecendo a eficácia para aquela indicação específica, e ausência de alternativa terapêutica equivalente coberta pelo plano. A simples indicação médica, sem esses elementos adicionais, pode não ser suficiente para garantir a cobertura judicial. A análise do caso concreto é indispensável para avaliar a viabilidade da ação.

Quando o tratamento oncológico está no Rol da ANS ou se enquadra nas hipóteses da Lei 14.454/2022, recomendação da CONITEC ou consenso das sociedades médicas especializadas, sem substituto equivalente no rol, a cobertura pode ser exigida judicialmente. O STJ tem reconhecido a cobertura de tratamentos oncológicos de alto custo, como imunoterapia, terapias-alvo e quimioterapia oral, com base no fundamento de que a exclusão de tratamento eficaz, prescrito por especialista e com respaldo científico, compromete a finalidade do próprio contrato de saúde. Cada caso exige análise específica do diagnóstico, do protocolo utilizado e da justificativa da negativa.
O home care (internação domiciliar) tem cobertura obrigatória quando indicado como substitutivo à internação hospitalar, ou seja, quando o médico atesta que o paciente pode ser tratado em casa no lugar de permanecer internado, com eficácia equivalente e menor risco de infecções hospitalares. Nesse caso, a negativa é considerada abusiva pela jurisprudência majoritária, e o STJ possui precedentes consolidados nesse sentido (REsp 1.537.301 e outros). A cobertura abrange equipe de enfermagem, fisioterapia, equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento domiciliar. Quando o home care é apenas complementar à internação, e não substitutivo, a análise jurídica é distinta.Medicamentos off-label são aqueles utilizados fora das indicações originais registradas na bula. A jurisprudência do STJ admite a cobertura nesses casos quando estão presentes três condições: prescrição médica fundamentada, evidência científica ou consenso entre especialistas reconhecendo a eficácia para aquela indicação específica, e ausência de alternativa terapêutica equivalente coberta pelo plano. A simples indicação médica, sem esses elementos adicionais, pode não ser suficiente para garantir a cobertura judicial. A análise do caso concreto é indispensável para avaliar a viabilidade da ação.

Reajustes e cancelamento

O plano aplicou um reajuste muito alto. Isso pode ser contestado?

Sim. Os reajustes de planos individuais são regulados pela ANS, que estabelece percentuais máximos anuais. Reajustes acima do teto autorizado são ilegais e podem ser revistos judicialmente com devolução dos valores pagos a mais. Em planos coletivos, a regra é diferente, a ANS não fixa teto, mas os reajustes precisam ser transparentes e baseados em sinistralidade real. Reajustes aplicados ao atingir determinadas faixas etárias, especialmente para maiores de 60 anos, têm limites específicos pelo Estatuto do Idoso e têm sido contestados com sucesso nos tribunais quando resultam em mensalidade proibitiva.

O plano cancelou meu contrato. O cancelamento pode ser ilegal?

Pode sim. Em planos individuais ou familiares, o cancelamento unilateral pela operadora é proibido, salvo por inadimplência do beneficiário ou fraude comprovada. Cancelamentos disfarçados de “descredenciamento de rede” ou realizados quando o beneficiário está em tratamento ativo são especialmente graves e têm fundamento para ação judicial imediata. Em planos coletivos empresariais, a rescisão é possível, mas sujeita a regras específicas de aviso prévio e obrigação de portabilidade. Se você teve plano cancelado durante internação, tratamento oncológico ou outra condição grave, o caso merece análise urgente.

Sim. Os reajustes de planos individuais são regulados pela ANS, que estabelece percentuais máximos anuais. Reajustes acima do teto autorizado são ilegais e podem ser revistos judicialmente com devolução dos valores pagos a mais. Em planos coletivos, a regra é diferente, a ANS não fixa teto, mas os reajustes precisam ser transparentes e baseados em sinistralidade real. Reajustes aplicados ao atingir determinadas faixas etárias, especialmente para maiores de 60 anos, têm limites específicos pelo Estatuto do Idoso e têm sido contestados com sucesso nos tribunais quando resultam em mensalidade proibitiva.

Pode sim. Em planos individuais ou familiares, o cancelamento unilateral pela operadora é proibido, salvo por inadimplência do beneficiário ou fraude comprovada. Cancelamentos disfarçados de “descredenciamento de rede” ou realizados quando o beneficiário está em tratamento ativo são especialmente graves e têm fundamento para ação judicial imediata. Em planos coletivos empresariais, a rescisão é possível, mas sujeita a regras específicas de aviso prévio e obrigação de portabilidade. Se você teve plano cancelado durante internação, tratamento oncológico ou outra condição grave, o caso merece análise urgente.

Sobre o processo judicial

Quanto tempo leva uma ação contra plano de saúde?

Depende do objetivo. Quando há risco à saúde devidamente comprovado, o CPC/2015 permite o pedido de tutela de urgência, uma decisão judicial que pode obrigar o plano a autorizar o tratamento antes mesmo de a operadora ser ouvida. O prazo para essa decisão varia conforme o juízo, o volume processual e a qualidade da fundamentação apresentada; não é possível garantir um prazo fixo, mas em casos bem instruídos e com urgência real, decisões liminares costumam ser obtidas em poucos dias. A ação principal, que inclui eventual indenização por danos morais e reembolso de valores pagos, segue um rito mais longo, de meses a poucos anos. Em muitos casos, após a concessão da liminar, a ação se resolve por acordo antes da sentença final.

Posso ser indenizado além do custeio do tratamento negado?

Sim. A negativa indevida de tratamento de saúde causa sofrimento, angústia e impacto emocional real, especialmente quando envolve doenças graves ou tratamentos urgentes. Os tribunais reconhecem que essa situação configura dano moral indenizável. O valor da indenização varia conforme as circunstâncias: gravidade da doença, tempo de negativa, consequências ao tratamento e conduta da operadora. Casos em que o plano nega tratamento para paciente com diagnóstico grave, em situação de urgência, costumam resultar em indenizações mais expressivas. Além disso, são reembolsáveis os valores eventualmente pagos pelo beneficiário para custear o tratamento enquanto aguardava a autorização judicial.

Depende do objetivo. Quando há risco à saúde devidamente comprovado, o CPC/2015 permite o pedido de tutela de urgência, uma decisão judicial que pode obrigar o plano a autorizar o tratamento antes mesmo de a operadora ser ouvida. O prazo para essa decisão varia conforme o juízo, o volume processual e a qualidade da fundamentação apresentada; não é possível garantir um prazo fixo, mas em casos bem instruídos e com urgência real, decisões liminares costumam ser obtidas em poucos dias. A ação principal, que inclui eventual indenização por danos morais e reembolso de valores pagos, segue um rito mais longo, de meses a poucos anos. Em muitos casos, após a concessão da liminar, a ação se resolve por acordo antes da sentença final.

Sim. A negativa indevida de tratamento de saúde causa sofrimento, angústia e impacto emocional real, especialmente quando envolve doenças graves ou tratamentos urgentes. Os tribunais reconhecem que essa situação configura dano moral indenizável. O valor da indenização varia conforme as circunstâncias: gravidade da doença, tempo de negativa, consequências ao tratamento e conduta da operadora. Casos em que o plano nega tratamento para paciente com diagnóstico grave, em situação de urgência, costumam resultar em indenizações mais expressivas. Além disso, são reembolsáveis os valores eventualmente pagos pelo beneficiário para custear o tratamento enquanto aguardava a autorização judicial.